인하대 산부인과 송 은섭

정의
   
 

여성생식기로부터의 출혈이 정상적 월경 주기를 벗어나 불규칙하게 나타나거나 (21일에서 40일, 7일 이
상) 월경주기를 유지하더라도 그 출혈량이 정상 범위를 넘어 과다한 경우를 비정상 출혈로 간주한다(80ml)

   
빈도
   
 
전체 부인과 환자의 약 10~15%에서 관찰되며 흔히 대하증(leukorrhea), 골반통(pelvic pain)과 더불어
부인과 영역의 3대 증상이라고 일컬어진다.
   
표 6-1. 연령별 생식기 출혈의 빈도에 따른 대표적인 원인
   
연령층 대표적인 빈발 원인
사춘기 이전 질, 외음부 등의 외부 병변
이물질
조발사춘기
종양
사춘기 무배란성 기능성 자궁출혈
임신 합병증
외인성 호르몬 제제의 사용
혈액 질환
가임기 임신 합병증
무배란성 기능성 자궁출혈
외인성 호르몬 제제의 사용
자궁근종
자궁경부 또는 내막 폴립
갑상선 기능 이상
폐경주변기 무배란성 기능성 자궁출혈
자궁근종
자궁경부 또는 내막 폴립
갑상선 기능 이상
폐경 후기 자궁내막암을 포함한 내막 병변
외인성 호르몬 제제의 사용
위축성 질염
종양
   
1. 가임기
   
정상 월경 주기: 21일에서 40일 사이가 되며 월경 출혈의 기간은 7일을 초과하지 않는다.
 
표 6-2. 비정상 자궁출혈의 유형
 
  간 격 기 간 출혈량
월경과다
불규칙 빈발 월경
불규칙 과다 월경
빈발 월경
월경과소
희발 월경
규칙적
불규칙적
불규칙적
21일 미만
규칙적
35일 이상, 6개월 이내
8일 이상
증가 또는 정상
증가
정상
정상 또는 감소
가변적
80ml 이상
정상
증가
정상
감소
감소
 
  1) 비정상 자궁출혈의 원인

25% 기질적 병변에 의한 출혈
75% 기질적 병변없이 신경-내분비계의 기능 장애에 의한 기능성 자궁출혈

표 6-3. 비정상 자궁출혈의 기질적 원인

1. 임신 합병증 / 유산 / 자궁외임신 / 융모성 질환
2. 생식기의 양성 종양 / 자궁근종 / 자궁경부의 폴립 / 자궁내막의 폴립 /   난소의 양성 종양
3. 생식기의 악성 종양 / 자궁경부암 / 자궁내막암 / 융모상피암 / 난소암
4. 생식기 염증 / 자궁내막염 / 자궁경부염 / 골반염 / 질염, 특히 위축성
5. 자궁내 장치
6. 혈액 응고 이상 / 백혈병 / 혈소판 감소증 / von Willebrand's disease /   항응고제의 사용
7. 생식기 이상
8. 질내 이물


기능성 자궁출혈은 시상하부-뇌하수체-난소 축 (H-P-O axis)의 기능 이상에 의한 것

표 6-4. 무배란성 기능성 자궁출혈의 원인

1. 청소년기 기능성 자궁출혈 / 시상하부-뇌하수체 축의 미성숙 / 다낭성 난소증후군
2. 가임기 기능성 자궁출혈 / 지속성 시상하부-뇌하수체 축의 기능부전 /   다낭성 난소증후군 /
조기 난소 기능부전
3. 갱년기 기능성 자궁출혈 / 초기 난소 기능부전



2) 비정상 자궁출혈의 감별 진단

(1) 기능성 자궁출혈(dysfunctional uterine bleeding,DUB)


정 의 : 자궁에 해부학적 병변이 없는, 자궁내막강으로부터의 비정상 출혈을 의미
대부분의 경우 난소 기능 이상 또는 무배란과 연관이 있으나 배란주기에서도 발생할 수 있다.
이것은 외과적 치료없이 약물요법으로 치료하게 된다.

 
  • 기능성 자궁출혈의 세가지 범주

    ① 에스트로젠 파탄성 출혈(estrogen breakthrough bleeding)
    ② 에스트로젠 소퇴성 출혈(estrogen withdrawl bleeding)
    ③ 프로제스테론 파탄성 출혈(progestin breakthrough bleeding)

  • 가장 흔한 것은 에스트로젠 파탄성 출혈

    배란이 일어나지 않아 황체호르몬이 생성되지 않으면 자궁내막은 에스트로젠의 증식성 자극에만
    노출된다.
    자궁내막이 주기적으인 탈락 없이 증식만 계속되면 결국에는 탄력이 약화된 자궁내막의 일부가
    떨어져 출혈 현상이 발생되게 된다.
    비교적 낮은 농도의 에스트로젠의 자극은 불규칙적이면서 기간이 증가된 출혈의 형태를 나타내고, 지속적으로 높은 농도의 에스트로젠에 노출되었을 때는 어느 기간 동안의 무월경 후 갑자기 심한 출혈을 보이는 형태로 나타나기도 한다.
    기능성 자궁출혈은 무배란으로 확인하고 기질적 병변의 존재 가능성을 배제하여 진단하게되나 기질적 병변이 있으면서도 무배란성 출혈이 나타날 수 있음을 간과해서는 안된다.

    (2) 임신과 연관된 출혈

    자연유산, 절박유산, 자궁외임신

    (3) 호르몬제제의 사용

    경구피임제 복용자의 30~40%에서 사용 1~3개월 동안 출혈을 경험하게 되나 기간이 지날 수록 출
    혈의 빈도가 감소되므로 계속 사용을 권장한다.
    경구피임제를 불규칙하게 복용하여도 출혈이 나타날 수 있다.

    (4) 내분비학적 원인

    갑상선 기능저하증; 월경과다
    갑상선 기능항진증; 희발 월경이나 무월경, 혈중 에스트로젠의 상승
    당뇨병; 무배란, 비만, 인슐린 저항증, 안드로젠과다

    (5) 해부학적 원인


    자궁근종, 특히 점막하 근종
    자궁내막 폴립, 자궁경부 폴립

    (6) 응고장애 또는 혈액학적 원인

    (7) 감염성 원인

    클라미디아 감염

    (8) 종양

    자궁경부 또는 자궁내막의 악성 종양 또는 자궁내막 증식증 특히 비만 여성 그리고 만성 무 배란
    증의 기왕력이 있는 여성에서 비정상 출혈이 있으면 진단의 첫 단계로서 자궁내막검사를 시행하
    여야 한다.

    3) 진단

    첫째; 자궁 출혈의 부위 확인

    둘째; 기질적 원인이 있는가?

    세째; 배란 주기의 동반 여부 배란성 자궁출혈시에는 기질적 병변의 가능성을 우선 고       려 해야 된
    다.

    (1) 문진

    ① 자궁출혈의 양상
    ② 월경력
    ③ 출혈과 동반된 골반 통증 여부
        특징적으로 기능적 자궁출혈은 통증이 동반되지 않는다.
    ④ 임신의 증상과 증세
    ⑤ 배란의 증상과 증세
    ⑥ 출혈성 경향 여부
    ⑦ 전신 질환의 병력
    ⑧ 경구피임제 등의 호르몬제제의 사용 여부, 그리고 정신적 충격
        또는 최근의 스트레스 여부를 확인

    (2) 이학적 검사

    ① 혈액 손실의 정도 평가
    ② 혈액 질환의 소견
    ③ 내분비학적 질환의 소견
    ④ 영양 상태 평가
    ⑤ 복부 진찰
    ⑥ 골반 진찰
    a. 출혈 부위의 확인
    b. 자궁경부의 관찰
    c. 질벽의 관찰
    d. 자궁 비대 관찰
    e. 자궁부속기 종양, 압통 여부

    (3) 검사실 검사

    기본 검사; 일반혈액검사, 혈액형검사
    선별적 검사; 혈액응고검사(prothrombin time;PT, activated partial

    thromboplastin time;aPTT, platelet count, bleeding time) 및

    말초혈액 도말검사, 응고인자 검사 소변내 hCG
    영상진단; 초음파, 컴퓨터단층촬영술, 자기공명단층촬영술
    자궁내막 조직검사

    4) 치료

    심한 혈액 손실이 있는 경우 우선 수액요법 및 수혈요법을 시행하여 활력징후를 유지한다.
    약 50%는 갱년기 여성에서 난소기능이 쇠퇴하여 발생되고약 20%는 초경 직후의 여성에서 시상하
    부-뇌하수체 축의 미성숙으로 발생하며 나머지 30%는 가임기 여성에서 발생된다.

    자궁내막의 형성과 유지에 필요한 난포호르몬 또는 황체호르몬의퇴거 또는 상대적 불충분의 결과
    로 야기된다.

    기능성 자궁출혈시 치료의 목적은 급성 출혈의 지혈과 재발 방지 및 임신을 원하는 경우 배란을 유
    도함에 있다.

    (1) 내과적 치료

    ① 비스테로이드성 소염제
    대개의 출혈은 수술을 하지 않고도 성공적으로 치료될 수 있다.
    Ibuprofen이나 mefenamic acid(pontal)등과 비스테로이드성 소염제로 출혈량을 30~50% 정도 감
    소시킬 수 있다고 한다.

    ② 호르몬 치료
    a. 사춘기 젊은 여성에 있어서 다량의 급성 출혈이 있는 경우에는 경구피임제(난포호르   몬-황체호
    르몬 복합제제를 하루 4정씩 5~7일간 복용시킨다. 출혈은 복용 시간 72시간 이내에 멈추게 되며
    투여 중지 후 소퇴성 출혈이 일어나게 된다. 소퇴성 출혈이 나타나면 출혈 제 5일때부터 3주간을
    1주기로 하여 경구피임제를 1일 1정씩 3개월간 추가로 투여하면 과다 출혈을 교정할 수 있다.
        호르몬 치료에 반응하지 않는 경우에는 기질적 질환의 가능성을 다시 고려해야 한다.
    b. 출혈량이 과다하지 않은 불규칙한 비정상 출혈의 경우에는 에스트로젠과 황체호르몬의 복합
    경구피임제를 주기적으로 투여하면 월경을 조절하는 데 매우 효과적이다.
        에스트로젠의 사용이 금기인 여성의 겨우에는 경구 또는 비경구투여로 황체호르몬제제를 사용하
    여도 심한 출혈을 조절할 수 있다.
        매월 일일 10mg의 medroxypregesterone acetate를 주기적으로 10일간 경구 복용함으로써 소퇴
    성 출혈을 야기하고 무배란에 의한 자궁내막 증식증의 위험성을 감소시킬 수 있다.

    ③ 배란유도
    clomiphene citrate (MCD #5~9, 하루 1T 또는 2T)

    (2) 외과적 치료

    내과적 치료에 실패하였거나 내과적 치료가 금기일 때 고려
    진단 목적의 자궁소파술을 치료적인 효과를 위해 사용할 수도 있으나 논란이 있다. 출혈량의 감소는 단지 치료 후 첫 월경에 국한된다는 연구도 있는 반면 오랜 동안 치료 효과가 있었다는 연구 결
    과도 있다.
    외과적 치료 방법으로는 자궁경을 이용한 점막하 근종의 제거로부터 복강경을 통한 자궁 근종제거
    술, 자궁내막박리술(ablation), 그리고 자궁적출술이 있다.

  •    
    2. 폐경 전후기
     

    기능성 자궁출혈은 폐경 전 4년여에 걸쳐서 90%의 여성이 경험하게 된다. 이때 주의할 점은 일반적으
    로 비정상 출혈이 자궁적출술의 가장 흔한 적응증이 되므로 이때의 출혈이 기질적 병변에 의한 것인지
    여부를 감별하여 불필요한 자궁적출술을 피하여야 한다.

    1) 비정상 출혈의 원인
    폐경 후 비정상 출혈의 원인은 주로 생식기의 기질적 변화에 기인한다.

    표 6-5. 폐경 후 여성의 비정상 출혈의 원인
     
    원 인 빈 도(%)
    외인성 호르몬 제제의 사용
    위축성 자궁내막염/질염
    자궁내막암
    자궁내막 또는 경부 폴립
    자궁내막증식증
    기타(자궁경부암, 자궁체부육종, 외상)
    30
    30
    15
    10
    5
    10
     
    (1) 호르몬대치요법시 출혈

    황체호르몬제제의 투여 후 소퇴성 출혈이 일어나는데 예상 시기를 초과하여 출혈이 계속되면 자궁내
    막검사를 시행해보야야 한다. 에스트로젠 투여 10일 이내에 생기는 출혈은 자궁내막의 증식을 의미하
    게 되므로 역시 자궁내막검사를 해야 한다. 또한 몇 개월 동안 소퇴성 출혈이 없거나 그 양이 급격하게
    증가해도 즉시 자궁내막검사를 시행할 것을 추천하고 있다.

    (2) 양성 질환
    출혈을 보이는 폐경 여성의 적어도 1/4에서 자궁내막암이 발견될 수 있기 때문이다.

    (3) 악성 질환
    자궁내막, 자궁경부, 난소에 발생하는 악성 종양의 가능성을 반드시 고려

    2) 진단

    부인과적 이학적 검사와 자궁경부 세포진검사, 자궁경이나 경관 확장 및 소파를 통한 자궁내막 조직검
    사, 초음파 질초음파검사에서 자궁내막의 두께가 6mm 이하인 경우, 자궁내막암의 가능성은 거의 없
    는 것으로 보고하고 있다.

    3) 치료

    위축성 질염은 다른 비정상 출혈의 원인이 모두 배제되면 에스트로젠의 국소적 또는 전신적인 사용으
    로 치료될 수 있다. 경부의 폴립은 외래에서 간단히 제거할 수 있는 경우가 대부분이다.

     
    3. 자궁내막증식증
     

    양성질환
    무배란성
    증식성
    낭성증식증(cystic hyperplasia)
    단순증식증(simple hyperplasia)
    비정형성이 없는 선종성증식증(adenomatous hyperplasia without atypia)
    자궁내막소파술이나 황체호르몬제제의 투여로써 치료되며 주기적인 자궁내막조직검사로써추적 관찰
    한다.
    비정형성을 동반한 이상 증식증을 보이면 자궁내막암으로 진행되는 위험성이 높은 것으로 알려져 있
    다.(23%)

    치료

    급성 시기
    Estrogen
    근거; 자국 내막의 조속한 성장

    1) oral conjugated estrogen (CE)
        10mg/#4 (5T PO qid)
        24시간 내에 안 멈추면 10T PO qid
        이때 딴 원인, 대개는 임신을 생각하여 D&E 권유

    2) IV estrogen
        25mg premarin (1 Vial) IV every 3 hours
        대개는 2번 주면 2시간 후에 멈춤

    1) 또는 2)를 하면 대개는 24시간내에 양이 감소한다.

    출혈이 멈추면
    동량의 oral estrogen therapy+MPA 10mg QD
    7~10일 투여하고
    이후에 투여 중지하여 생리를 유발시킴
    생리량은 증가하나 기간이 길어지지 않음
    장기간의 치료를 시작하기 전에 진단과정을 거침
    대개는 OC

    또 다른 치료법
    estrogendl 50μg 이상 있는 경구피임약
    4 Table /#4
    출혈이 멈추고 1주후 까지


    급성이 아닐 때
    배란이 안되는 비정상출혈인 경우
    MPA 10 mg 매달

  • 청소년; 10 mg MPA 10일간 적어도 3개월 이상
  • 이때 혈액응고검사도 병행해야
  • 가임기;
    비정상출혈만 치료하고자 할때; 경구피임약이나 MPA를 6개월 이상 사용
    MPA는 생리개시일로부터 12일부터 25일까지
    피임도 목적인 경우; 경구피임약
    임신을 원할 땐; Clomiphene citrate 투여

    폐경전후
    다른 병변이 없는 것을 확인한 후
    MPA 단독투여 또는
    low dose OC
    CE 0.625mg to 1.25mg 25일
    MPA 10mg 15-25

    배란이 되는 비정상출혈인 경우
    1) 황체호르몬
    MPA 5mg to 10 mg tid MCD #5~#25
    과용량의 황체호르몬을 장기투여하였을 때의 문제점
    귀울림, 우울증, 체중증가, 혈지질 양상의 변화
    Progesterone-releasing IUD
    1년마다 교체

    2) NSAID
    mefenamic acid 500mg tid
    ibuprofen 400mg tid
    meclofenamate 100mg tid
    naproxen 275mg qid (after 550mg)
    MCD #1-#3 또는 출혈이 있는 동안 계속


    3) Antifibrinolytic Agent
    transamin/250mg/C/\98,제일
    24T/day for 3 days
    ⇒16T/day⇒12 T/day⇒8 T/day⇒4 T/day

    4) Androgen steroid(Danazol)
    200 and 400 mg daily, 12 주간

    5) GnRH agonist
    매일 투여하고 3개월 투약

    수술적 방법
    1) D & C
    (1) hypovolemia때
    (2) 35세 이상일 때 ⇒ 병리적 확인이 중요

    2) Endometrial ablation
    Laser
    transcervical resection of EM
    thermal destruction of EM

    3) Hysterectomy
    40세 이상의 menorrhagia ⇒ 50%가 수술 받음
    가임기의 ⇒ 20%가 수술 받음
  •  
    일반명 상품명 용량 포장 가격 회사
    Conjugated estrogen(CE) Premarin 0.625mg Tablet \230 다림
      Srogen 0.625mg Tablet \58 삼일
      Premarin 25mg Vial \17,360 다림
    Medroxy- Progesterone
    acetate (MPA)
    Provera 5mg Tablet \250 업죤
      Cycrin 10mg Tablet \355 다림
      Clomifen 50mg Tablet \326 대일
    Ibuprofen Motrin 400mg Tablet \140 업죤
    Mefenamic Acid Pontal 250mg Capsule \23 유한
    Meclofenamic Acid Meclomen 500mg Capsule \293 제일
    Naproxen Naxen-F 500mg Tablet \246 종근당
    Danazol Danzocurine 100mg Capsule \1,081 태준
     
    상품명 상품명 황체호르몬 에스트로젠 가격 단위 회사
    Lyndiol 린디올 Lynestrenol 0.75mg Ethinyl estradiol 0.0375mg 1,300원 22T 한화약품
    Myvlar 마이보라 Gestodene 0.075mg EE 0.030mg 5,200원 21T 쉐링
    Mercilon 머시론정 Desogestrel 0.15mg EE 0.020mg 6000원 21T 한화
    Minulet 미뉴렛정 Gestodene 0.075mg EE 0.03mg 4,400원 21T 일동
    Minivlar 30 미니보라정 Levonorgestrel 0.15mg EE 0.03mg 1,500원 21T 쉐링
    Ovral-Lo 오부라로정 Levonorgestrel 0.15mg EE 0.03mg 1,300원 21T 일동
     
     
     
     
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